interventional therapy for severe tricuspid regurgitation: a case of difficult K-Clip successfully completed in Shanghai Renji Hospital®Transcatheter tricuspid annuloplasty

据悉，该患者15年前因瓣膜病接受主动脉瓣、二尖瓣置换术，并因心律失常植入了心脏植入式电子设备（CIED），起搏导线位于后隔交界。此次因三尖瓣重度反流（4+）导致心力衰竭症状进行性加重而就诊。传统外科手术创伤大、风险高，加之该患者已有多次心脏手术史及CIED导线植入，再次开胸手术的风险极高，介入治疗成为其唯一可行的选择。

在充分评估瓣环解剖、反流口位置及导线分布的基础上，在薛松主任的带领下，心外科黄日太教授、王韧教授团队与超声科、麻醉科、放射科等多学科专家进行了周密的术前讨论。决定采用经导管三尖瓣环成形术，通过在前后交界位置植入夹合部件以环缩瓣环，缩小瓣环周长、增加瓣叶对合，进而显著降低反流程度。

术前TTE检查：三尖瓣反流重度（4+）。

术前CTA分析：收缩期瓣环周长144.0mm，瓣环面积1534.0mm²，最大直径50.0mm，TA-RCA最小距离为3.8mm，术中锚定与夹合对冠脉风险较低。

胃底切面可观察到起搏导线位于后隔交界位置。

手术由王韧主任医师主刀，术中在超声实时引导下，心外科团队精准识别起搏导线的行经路径，选择避开导线的位置，最终在三尖瓣前后交界处成功植入一枚14T型号的夹合装置。

沿右侧颈静脉穿刺，放置加硬导丝到达下腔静脉，建立入路；沿右桡动脉穿刺，于右冠脉放置显影导丝，并进行冠脉造影，进行术前冠脉观察及建立参考坐标系。

1) 到位：在TEE超声（食道中段双房切面）引导下，沿加硬导丝将输送鞘放置于右心房中下段，输送系统沿输送鞘进入，与输送鞘前端齐平后进行输送鞘的后撤，暴露输送系统的控弯段。

2) 调姿：在TEE超声（食道中段双房切面、3D外科视角）引导下，增加输送系统的控弯角度及逆时针旋转输送系统，调整夹合部件指向目标靶点。

3) 锚定：在TEE超声（食道中段双房切面、3D外科视角、MPR模式）引导下，顺时针旋转锚定部件攻入到瓣环组织中，可轻轻提拉锚定部件，对瓣环组织进行确认，及判断锚定部件对冠脉是否有影响。

 

4) 夹合：在TEE超声（食道中段双房切面、3D外科视角、MPR模式）引导下，打开夹合部件，并调整夹合部件的轴向，与瓣环平面平行后，进行瓣环的贴靠；夹持臂贴靠瓣环后，提拉锚定部件，并进行夹合部件的关闭；关闭完全后进行冠脉造影，判断是否对冠脉造成影响。

5) 解离：对夹合效果进行评估，评估瓣环面积、瓣环周长、三尖瓣反流程度、隔侧径，确认效果符合预期，进行夹合部件与锚定部件的解离。

手术过程平稳顺利，无明显并发症。术后即刻超声评估显示，三尖瓣反流程度从术前的重度4+到轻度1+，血流动力学明显改善；患者临床症状随之显著缓解。这一结果充分体现了经导管三尖瓣环成形技术在CIED术后特殊解剖条件下的可靠疗效。

本例手术的成功具有多重临床启示。首先，该病例证明了经导管三尖瓣环成形术在既往瓣膜置换术后患者中的可行性与安全性，为此类“外科手术高危”患者提供了新的治疗选择。其次，术中成功规避CIED导线的操作经验，为合并起搏器/ICD植入的三尖瓣反流患者的介入治疗提供了宝贵的技术参考。此外，仁济医院近年来在经导管三尖瓣介入领域持续深耕，此前已成功开展多例K-Clip^®手术，在影像融合技术精准指导下的瓣膜病介入治疗领域已形成“主动脉瓣+二尖瓣+三尖瓣+肺动脉瓣”全系解决方案。

随着人口老龄化加剧，三尖瓣反流患病率持续上升。经导管三尖瓣环成形术作为一种创伤小、恢复快、安全性高的微创术式，正为越来越多无法耐受传统开胸手术的重度三尖瓣反流患者带来“心”希望。本例高难度手术的成功实施，也为这一领域积累了宝贵的中国经验。

专家简介

 

 

王韧

上海交通大学医学院附属仁济医院（点击查看专家详细简历）